X
تبلیغات
دفتر تعالی خدمات بالینی معاونت درمان -

دفتر تعالی خدمات بالینی معاونت درمان

دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد/حاکمیت بالینی سیستمی برای ارتقاء استانداردهای عملکرد بالینی است.

ترخیص با رضایت شخصی

مردی 45 ساله با سابقه مصرف موادمخدر وریدی به دلیل تب

و کمردرد در بیمارستان بستری م یشود. مشخص م یشود که وی

لکوسیتوز و افزایش ESR دارد و متعاقبا MRI نشان م یدهد که آبسه

اپی دورال همراه با استئومیلیت پیرامون آن وجود دارد. پس از تخلیه

موفقی تآمیز آبسه وی، برای بیمار دوره 6 هفت های آنتی بیوتی کهای

وریدی برای درمان استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی سیلین

1()MRSA( ( تجویز می شود. با توجه به اینکه وی بی خانمان، فاقد بیمه

و در حال مصرف مواد مخدر وریدی است، امکانات مناسب درمانی

برای کامل کردن درمان تجویز شده برای وی وجود ندارد. بنابراین

وی همچنان بستری می ماند تا کارهای بیمه شدن وی به جریان بیفتد.

پس از دو هفته بستری، وی به شدت نسبت به پرسنل بیمارستان

پرخاشگر می شود، در بخش سیگار می کشد و دو بار نیز اقدام به ترک

بیمارستان علیرغم هشدارهای پزشکان می نماید. در تلاش برای بهتر

کردن وضعیت، پزشکان مراقب بیمار تصمیم به ترخیص وی با رژیم

آنتی بیوتیکی خوراکی و پیگیری او در درمانگاه می گیرند.

این مورد یک مشکل متاسفانه شایع را در بیمارانی نشان می دهد که

بی پول و بیمه نشده هستند و همچنین مشکلاتی در زمینه موادمخدر،

سلامت روان و یا هر دو دارند. تشخیص و درمان مقتضی واضح

است اما اجرای این درمان چیزی در حد محال خواهد بود.

مهم ترین خطا در این مورد )که بیشتر اجتماعی است تا طبی( پیش

از آمدن بیمار به بیمارستان رخ داد. بیمار بیمه نشده است. در نتیجه،

تیم پزشکی برای درمان وی دست بسته هستند. اگر بیمار بیمه شده

بود. آنها می توانستند وی را به مرکزی به جز آن بیمارستان بفرستند

که برای وی مقبول تر باشد و امکان ادامه درمان آنتی بیوتیکی وریدی

فراهم شود. یک مطالعه جدید نشان داده است که تا 45000 مرگ

در سال می تواند با فقدان بیمه در ارتباط باشد. بیمار به دلیل قرار

داشتن در این گروه در خطر بالایی است.

تعیین استانداردهای پزشکی برای یک معتاد به موادمخدر بی پول

بسیار پیچیده است. در مورد این بیمار تیم پزشکی بهترین طرح

تشخیصی و درمانی را فراهم کردند. اگر این پزشکان برای بیمار

دوره 6 هفته ای آنتی بیوتیک های وریدی را تجویز نمی کردند و

خطرات عدم تکمیل دوره درمان را توضیح نمی دادند، استانداردهای

قانونی مراقبت را رعایت نکرده بودند و امکان شکایت از آنها بود.

دو هفته اول درمان به خوبی پیش رفت اما در این نقطه مشکل

بالینی جدیدی ایجاد شد. با بیماری که پرخاشگری می کند و

قصد دارد بخش را ترک کند چه باید کرد. این مشکل را می شد

در هنگام بستری کردن بیمار پیش بینی و برای آن برنامه ریزی

کرد. ترخیص علیرغم توصیه های پزشکی مشکل ناشایعی نیست.

مطالعه ای بر روی 3 میلیون بستری اورژانس میزان کلی ترخیص

با رضایت شخصی را 44 را گزارش کرد اما این میزان در مورد

بیماری های روانی و مصرف کنندگان موادمخدر بسیار بالاتر

است و حتی ممکن است به 51 برسد. از میان 1056 بیمار

HIV مثبت با سابقه مصرف موادمخدر وریدی، 25 با رضایت

شخصی ترخیص شده بودند. جای تعجب نیست که بیماران

ترخیص شده با رضایت شخصی وضعیت طبی خوبی ندارند. در

یک مطالعه 21 از این بیماران طی 2 هفته آتی مجددا بستری

شدند در حالی که این میزان در گروه شاهد همسان شده 3 بود.

بیمارستان ها باید همانطور که راهبردهایی برای پیشگیری از

عفونت های بیمارستانی اتخاذ می کنند، برای کاهش ترخیص های

با رضایت شخصی نیز راهکارهایی را بیندیشند.

ترجمه: دکتررضا غلامی خوجین

خطاهای پزشکی

1. Methicilin-Resistant Staphylococcus Aureus

نکات خلاصه

بیماران گروه های خاص مانند معتادان تزریقی بی خانمان باید به همان اندازه بیماران دارای

فرهن گها و زبان های نامتجانس مورد مراقبت فرهنگی قرار بگیرند.

معتادان تزریقی در معرض خطر بالایی از نظر ترک بیمارستان با رضایت شخصی هستند.

بیمارستان ها باید برنامه ای داشته باشند که با چنین مشکلی چگونه کنار بیایند.

مشاوره روانپزشکی و مشاوره اخلاقی و یا هر دو م یتوانند برای بیمارانی که رسیدن به تفاهم

درمانی با آنها دشوار است، سودمند باشند.

بیمارانی که با رضایت شخصی ترخیص م یشوند، در معرض خطر عواقب وخیمی هستند.

نشریه نوین پزشکی www.npjm.org گزارش بالینی

شماره 471 / 1 اردیبهشت 89 / 139

این گزارش به ما می گوید که «پزشکان مراقب بیمار ترجیح

دادند که وی را با رژیم آنتی بیوتیکی خوراکی مرخص کنند تا برای

پیگیری به درمانگاه مراجعه کند. » پیش از اتخاذ تصمیماتی همچون

این مورد، ملاحظات اخلاقی را باید مدنظر قرار داد، چرا که عواقب

بالینی درمان کمتر از حد مطلوب ممکن است بسیار زیاد باشد.

یک گروه سومی باید به کمک پرسنل بیاید تا ملزومات کسب

پیامد بهتر را فراهم کند.

بیماران پرخاشگر می توانند موجب برخورد منفی پرسنل شوند

که ممکن است منتهی به ترخیص بیمار با رضایت شخصی گردد.

دغدغه های مالی نیز در مورد بستری طولانی مدت یک بیمار بیمه

نشده می تواند بر قضاوت بالینی ما تاثیرگذار باشد.

بیمار سه هفته بعد با آبسه راجعه اپی دورال و وخامت استئومیلیت

مجددا در همان بیمارستان بستری شد. وی ذکر کرد که اغلب

دوزهای آنتی بیوتیکش را خورده است اما هیچ گاه برای ویزیت

پیگیری برنامه ریزی شده مراجعه نکرده است. وی نیاز به دبریدمان

جراحی وسیع تری داشت و دچار اندوکاردیت با استافیلوکوک

اورئوس مقاوم به متی سیلین نیز شد. بیمار پس از عمل کاملا به هم

ریخت اما نزدیک به سه هفته بعد پس از بستری مجددا تهدید کرد

که با رضایت شخصی ترخیص می شود. هر چند که در این مقطع وی

سرپا بود، اما همچنان نیاز به آنتی بیوتیک های وریدی بیشتر داشت

و گزینه مناسبی برای مراقبت وی در خارج از بیمارستان وجود

نداشت. پزشکان با بیمار گفتگو کردند تا همچنان در بیمارستان

بماند، اما وی نهایتا پس از یک هفته بیمارستان را با رضایت شخصی

ترک کرد. وی پس از آن نیز برای پیگیری مراجعه نکرد.

متاسفانه وضعیت بیمار بدتر شد که البته جای تعجب ندارد. ایده آل

این بود که بیمارستان از اولین بار ترخیص با رضایت شخصی بیمار

به عنوان یک نقطه عطف درس بگیرد و خود را برای تعامل بهتر

با این بیمار )و امثال آن( در هنگام بازگشت آماده کند. این امر

اهمیت دارد که سعی کنیم از مورد این بیمار فرابگیریم که چه چیزی

ماندن بیمار را در بیمارستان دشوار می سازد و چرا وی می خواهد

که بیمارستان را ترک کند. کمک گرفتن از مشاوره های روان پزشکی

و مشاوره های اخلاقی یا هر دو به تضمین تبعیت از اصول و به

کارگیری رویکردهای فرهنگی و رفتاری مناسب کمک می کند.

پزشکان و پرستاران اغلب هنگامی که استانداردهای بالینی، اخلاقی

و قانونی با یکدیگر تعارض پیدا می کنند، گیج می شوند. اجازه دادن

به بیمار برای دخالت در درمان خود و ترک بیمارستان ممکن است

برخلاف اصول به نظر برسد. تیم پزشکی باید مراقبت های ایمن

را فراهم کنند اما بیمار اجازه نمی دهد که درمان وی به درستی

پیش برود. استانداردهای اخلاقی مراقبت از بیمار می گویند که عدم

پذیرش یک بیمار آگاه و سالم از نظر عقلی حتی اگر برخلاف

استانداردهای بالینی است، مورد قبول واقع شود.

اگر تمام تلاش های معقول برای ایجاد تفاهم در زمینه درمان انجام

شده و مشاور هها تایید می کنند که بیمار برای تصمی مگیری در مورد

ترک بیمارستان با رضایت شخصی از سلامت عقل برخوردار است،

پاسخ مناسب برای تیم پزشکی تنها، تاسف و نیز درس گرفتن تا حد

امکان از مورد پیش آمده است و نه احساس گناه یا شرمندگی.

منبع:

Sabin JE. Standard deviations AHRQ web morbidity & mortality: Case

& commentary. December 2009.

+ نوشته شده در  یکشنبه پنجم دی 1389ساعت 13:48  توسط عباس بحرینی بروجنی  |